U bevindt zich hier: intakeformulier
Naam:
Voornamen:
Man/Vrouw:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Email-adres:
Ik beschik wel/niet over zwemervaring:
Ik heb interesse in een snorkel en/of duikcursus:
Mijn beperkingen bestaan uit:
Ik gebruik de volgende medicijnen:
Overige opmerkingen die van belang zijn voor de cursus:
